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維生素D為風濕病患者的骨骼保駕護航。
2017-09-04 瀏覽次數：2569
多年來糖皮質激素（GC）在風濕病、腎疾病、血液病及腫瘤等領域的應用越來越廣泛，使多種相關疾病的預后得到明顯改善，而長期應用糖皮質激素誘導的骨質疏松（GIOP）越來越受到人們的重視。
GC使用初期即可發生GIOP，GC對骨密度的影響與使用時間相關。GC劑量越大，骨量丟失越多。GC無安全閾值，即使長期小劑量GC吸入治療也可導致多部位的骨量丟失。停用GC后骨量可部分恢復，但已發生的GIOP性骨折是不可逆的。骨折與骨密度不平行，GIOP患者未出現嚴重骨質疏松也可發生骨折。
對于預期使用超過3個月的患者，無論GC的量多少，建議開始同時給予鈣劑和普通或活性的維生素D（推薦等級A）。
維生素D經典作用為調節鈣、磷代謝及PTH分泌等。維生素D受體遍布人體各組織器官，除經典的小腸、骨骼、腎臟、甲狀旁腺以外還包括：骨骼肌、心肌、乳腺、卵巢、前列腺、皮膚、淋巴細胞、單核細胞、神經等等，發揮著廣泛的作用。很多疾病的發生發展與維生素D的不足及缺乏關系密切。很多疾病與低維生素D水平相關，如早產、HIV攜帶者、呼吸系統感染、佝僂病、低血鈣、喉喘鳴、哮喘、1型糖尿病、食物過敏、自閉癥、身體肥胖、高血壓、2型糖尿病、代謝綜合征、心血管疾病、多囊卵巢綜合征、多發性硬化、阿爾茨海默病、軟骨病、骨質疏松、肌少癥、跌倒、骨折、認知缺陷、癔癥等。
維生素D可減少跌倒，提高膝關節伸縮力量，提高握力和跳躍測試，提高步速測試，改善站立行走平衡測試。可減少骨折風險，降低死亡風險，改善生活質量。
維生素D可增加腸鈣吸收，促進骨骼礦化，促進成骨細胞形成骨膠原及骨基質，抑制甲狀旁腺激素，抑制骨吸收。
影響維生素D水平的因素有：糖皮質激素的應用；避免日曬；疾病因素導致活動受限；疾病導致多系統損傷，如肝臟、腎臟，使活性維生素D合成減少。
1.風濕免疫疾病患者多存在較低水平的維生素D
一項強直性脊柱炎薈萃分析顯示患者25（OH）D水平，1,25（OH）2D水平顯著低于對照組。
一項骨關節炎的薈萃分析顯示，多項相關分析都得出患者有較低的維生素D水平，同時維生素D水平可能與疾病進展相關。
另一項研究顯示系統性紅斑狼瘡患者其維生素D水平低于對照組。該研究還發現，將57例SLE患者根據25（OH）D水平分為兩個亞組，結果顯示25（OH）D水平＜30ng/ml組的住院時間明顯長于25（OH）D水平＞30ng/ml組的。
2.較低的維生素D水平可能與疾病的活動進展相關
類風濕關節炎患者的CRP水平＞60mg/L組的患者其1,25（OH）2D的水平明顯低于CRP在20-60mg/L和＜20mg/L組，說明1,25（OH）2D可能減緩疾病進展。
糖皮質激素誘導骨質疏松專家共識，原發性骨質疏松癥診治指南指出：對于預期使用超過3個月的患者，無論GC的量的多少，建議開始同時給予鈣劑和普通或活性的維生素D。適當劑量的活性維生素D能促進骨形成和骨礦化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性維生素D對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的風險，進而降低骨折風險。肌少癥共識指出1,25（OH）2D3和艾迪骨化醇（活性維生素D類似物）可誘導成肌細胞的分化，活性維生素D使用可增加肌肉強度和減少跌倒風險。
65歲以上老年人死亡的*原因是跌倒。跌倒是導致骨質疏松性骨折的獨立危險因素，90%的骨質疏松患者發生脆性骨折是由跌倒引起的。有學者提出“預防骨折應從關注骨質疏松癥轉向防止跌倒”的觀點。
薈萃分析表明維生素D可有效預防跌倒，平均降低跌倒發生率22%，同時可zui高達49%。口服骨化三醇可有效降低跌倒發生率。口服骨化三醇治療3年后，與安慰劑組相比，骨化三醇患者組的平均每年跌倒率下降38%。
1,25（OH）2D3可促進腸鈣吸收，增加骨密度，改善骨質量，減少骨折發生，促進骨折愈合，同時可增加Ⅱ型肌纖維，增加肌肉強度，改善身體平衡性，減少跌倒發生，同時具有免疫抑制作用，抑制炎性因子表達。
綜上，無論糖皮質激素劑量大小，只要預期使用三個月就需要接受糖皮質激素骨質疏松的防治。部分風濕免疫疾病本身就引發骨質疏松及骨折，而且骨折的發生有可能發生在骨密度正常的狀態下。多種風濕免疫性疾病普遍存在維生素D水平較低的情況，而且研究顯示部分疾病的炎癥、活動及進展與維生素D相關。
骨化三醇是維生素D經過體內肝臟腎臟激活的zui高活性維生素D，是一種激素。在體內有多種靶器官，有著非經典及經典生理作用。摘自醫學論壇
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